Horsterweg 36 3891 EV Zeewolde Tel:036-5222278
Header afbeelding

In- en uitschrijving

Bent u nieuw in Zeewolde komen wonen kunt u zich bij ons in laten schrijven door onderstaand inschrijfformulier in te vullen. Na inschrijving kan zo nodig een kennismakingsgesprek ingepland worden.

Wilt u binnen Zeewolde van huisarts veranderen moet er eerst een kennismakingsgesprek plaatsvinden. I.v.m. drukte is het niet altijd mogelijk om op korte termijn een kennismakingsgesprek in te plannen. Graag telefonisch contact opnemen voor het inplannen van een afspraak.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Uitschrijven

Wanneer u verhuist naar een andere woonplaats en u wilt de gegevens op laten sturen naar uw nieuwe huisarts dan kunt u dat telefonisch doorgeven aan de assistente. Zonder toestemming mogen wij uw medisch dossier niet verzenden.

De gegevens (dossiers) worden via een beveiligde omgeving elektronisch verstuurd naar de nieuwe huisarts.